工伤赔偿申请书模板及填写指南（附法律要点）

发生工伤后，申请赔偿是劳动者维护自身权益的关键一步。很多人因为不熟悉流程，或者申请书格式不规范，导致赔偿被拖延甚至被驳回。其实，工伤赔偿申请书并不复杂，关键在于写清楚事实、依据和诉求。下面这份模板，你可以直接参考使用，同时我也会附上一些填写时容易忽略的细节，帮你在申请时少走弯路。

工伤赔偿申请书的基本结构

一份完整的工伤赔偿申请书，通常包含以下几个部分：申请人信息、被申请人（用人单位）信息、请求事项、事实与理由、附件清单、落款。这里要特别注意，事实与理由部分必须写明事故发生的时间、地点、经过，以及诊断结果和工伤认定情况，因为这些是决定赔偿能否成立的核心。

申请书模板正文

工伤赔偿申请书

申请人：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，民族：XX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人：XX有限公司，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，法定代表人：XXX，职务：总经理，联系电话：XXXXXXXXXXX。

请求事项：

一、请求依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金共计人民币XXXXXX元；

二、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资XXXXX元；

三、请求裁决被申请人支付申请人医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费等共计XXXXX元；

四、请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费XXXX元；

五、请求裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

申请人于XXXX年XX月XX日入职被申请人处，担任XX岗位，月平均工资为XXXX元。双方存在事实劳动关系。

XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人在工作地点从事XXXX工作时，因XXXX（如：设备故障、操作失误等）发生事故，导致申请人受伤。事故发生后，申请人被送往XX医院治疗，经诊断为：XXXX（如：左尺骨骨折、右眼外伤等）。住院治疗XX天。

XXXX年XX月XX日，XX人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》（编号：XXXX），认定申请人所受伤害为工伤。XXXX年XX月XX日，XX劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力鉴定结论通知书》（编号：XXXX），鉴定申请人为X级伤残。

根据《工伤保险条例》及《XX省工伤保险条例实施办法》的规定，申请人依法应当享受相应的工伤待遇。但被申请人在申请人受伤后，仅支付了部分医疗费用，对其他赔偿项目拒不支付。为维护申请人合法权益，特向贵委提出仲裁申请，请求依法裁决。

此致

XX劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.工伤认定决定书复印件；2.劳动能力鉴定结论通知书复印件；3.医疗费票据及病历；4.工资银行流水；5.劳动合同或工作证明。

申请人：XXX

XXXX年XX月XX日

填写申请书时容易踩的坑

很多人在填写申请书时，喜欢把事实和理由写得像讲故事一样，恨不得把每一句对话都写进去。其实，仲裁员和法官最看重的是证据链是否完整，而不是情感宣泄。这里有几个实际问题需要注意：

• 被申请人名称不能错：必须以营业执照上的全称为准，少一个“有限公司”的“限”字，可能被驳回。
• 请求金额要计算清楚：一次性伤残补助金等于本人工资乘以对应月数（如十级为7个月），计算基数必须是受伤前12个月平均工资，包括奖金、津贴，不只是基本工资。
• 停工留薪期时长：一般由医生根据伤情建议，但很多公司只给三个月，如果伤情严重，可以要求延长，但要有医疗记录支持。
• 别忘了交通费和护理费：如果家属请假护理，可以提供工资证明要求护理费，但需要医嘱写明“需一人护理”。

不同情况下的补充说明

如果你是农民工或没有签订书面合同，不要慌。只要你有工资发放记录、考勤表、工作服、同事证言等能证明劳动关系的材料，同样可以申请。此外，如果公司没给你缴社保，那么所有赔偿费用都由公司承担，申请书内容不变，但赔偿项目的计算标准不变。

这里还要提醒一点，工伤认定后，如果需要二次手术（比如取钢板），这笔费用也可以一并申请，记得在请求事项中列明“后续治疗费”的预估金额，或者保留票据另行主张。